Home
Empresa
Serviços
Contato
Voltar para página de Seguros
QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE DE RISCO PF - AUTOMÓVEL
Indicação:
DADOS DO SEGURADO / PROPRIETÁRIO
Nome:
Endereço:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cep:
(00000-000)
Cidade:
UF:
_
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Fone:
(00)0000-0000
Celular:
(00)90000-0000
E-mail:
Data Nascimento:
00/00/0000
Estado Cívil:
_
Casado
Solteiro
Separado
Viuvo
Outros
CPF:
000.000.000-00
RG:
00.000.000-0
Data Expedição:
00/00/0000
CNH:
(Só Números)
Data Validade:
00/00/0000
DADOS DA APÓLICE ANTERIOR
Tipo:
_
Novo
Renovação
Classe Bonus:
_
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Seguradora:
Teve Sinistro?:
_
Sim
Não
Quantos Sinistros?:
__
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Número da Apólice:
Data Vigência:
00/00/0000
Item:
_
0001
0002
0003
0004
0005
0006
0007
0008
0009
0010
DADOS DO VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Câmbio:
_
Manual
Automático
Outro
Combustível:
-
Gasolina
Alcool
Diesel
Gas/GLP
Flex
Outro
Ano:
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1999
1997
1995
1994
1993
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
Modelo:
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1999
1997
1995
1994
1993
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
Placa:
Cor:
Número Portas:
-
02 ou 03
04 ou 05
Chassis:
Renavam:
DADOS DO CONDUTOR
Nome:
Data Nascimento:
00/00/0000
Estado Cívil:
_
Casado
Solteiro
Separado
Viuvo
Outros
CPF:
000.000.000-00
RG:
00.000.000-0
Data Expedição:
00/00/0000
CNH:
(Só Números)
Data Validade:
00/00/0000
QUESTIONÁRIO
Relação Segurado/Condutor:
Cep Pernoite:
(00000-000)
Quantos veículos possui na residência?
__
01
02
03
04
05
Mais de 05
Teve algum veículo roubado/furtado no últimos 2 anos?
__
Sim
Não
O veículo esta alienado/financiado?
____
Sim
Não
Idade e Sexo dos Filhos:
Tipo de residência:
_
Casa
Apartamento
Condominio Fechado
O portão é automático?
____
Sim
Não
Profissão/Ocupação:
Garagem na Residência?
____
Sim
Não
Garagem no Trabalho?
____
Sim
Não
Garagem no Colégio/Faculdade?
____
Sim
Não
Qual a distância de casa para o trabalho?
Deseja estender a cobertura para pessoas entre 18 e 25 anos?
Sim, limitado a 15% da semana
 
Não
Quantos KM circula por mês (média)?
____
Até 500 Km
Até 1.200 Km
Acima de 1.200 Km
Qual a utilização do veículo?
____
Lazer
Locomoção Diária
Exercício do Trabalho
Visitas à Clientes e/ou Fornecedores
Possui algum dispositivo anti-furto instalado e ativo no veículo? Especificar:
Alarme Sonoro
 
Corta Combustível
Corta Ignição
 
Chave Code
 
Trava Mult-Lock
 
Rastreador
 
Bloqueador
 
Outros
 
Vip Consultor